Wat fijn dat je samen met ons de aanval inzet op migraine! Bedrag* € 2,- € 10,- € 25,- € 50,- Ander bedrag Vrij in te vullen bedrag* Frequentie* 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per jaar Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht* Man Vrouw Straat Huisnummer + toevoeging Postcode Plaats TelefoonnummerGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ E-mailadres*Op dit e-mailadres krijg je van ons een bevestiging van je donatie. Bevestiging niet ontvangen? Controleer dan even je spambox. Betaalgegevens, zoals vermeld op de bankrekeningNaam* IBAN rekeningnummer* Machtiging* Hierbij machtig ik Stichting Migrainefonds om in de aangegeven frequentie bovenstaand bedrag van mijn bankrekening af te schrijven.* Privacybeleid* Hierbij verklaar ik kennis te hebben genomen van en in te stemmen met het Privacybeleid van Hoofdpijnnet Ja, ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief. CAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
