Huisarts Laura Navarro over migraine en hoofdpijn: ‘Blijf altijd doorvragen’

Ongeveer 120.000 mensen per jaar krijgen de diagnose migraine via hun huisarts. Laura Navarro (36) is waarnemend huisarts in Zuid-Limburg en docent in het Geneeskunde Skillslab van de Universiteit Maastricht. Hoe gaat zij om met hoofdpijn en migraine op haar spreekuur?

Uit Hoofdzaken #3, 2020
Door: Marianne Eggink

‘Soms komt iemand langs voor een andere klacht en zeggen ze pas aan het einde bij de deur: ‘O ja, ik heb ook vaak last van hoofdpijn’. Dat noem ik een ‘deurknopvraag.’

Heb je zelf wel eens ernstige hoofdpijn of migraine gehad?
‘Ik ging als tiener een keer hardlopen op een lege maag, dat bleek niet zo’n goed idee. Eenmaal thuis las ik rustig de krant en dansten de letters opeens. Bril op, bril af, het hielp niets. Al snel werd ik misselijk, moest ik overgeven en kreeg bonzende hoofdpijn. Ik was erg gevoelig voor licht en geluid en kon alleen nog maar in bed liggen. Mijn moeder heeft wel eens migraine, dus we herkenden het snel als zodanig. Maar de huisarts stuurde me na een kort gesprek weer naar huis met wat pijnstillers, waardoor ik met veel vragen bleef zitten. Wat kon ik verwachten? Was dit een voorbode voor meer? Het bleef wonderwel bij die ene keer.’

Heeft die ervaring je inzichten gegeven die je toepast tijdens je werk?
‘Zeker. Ik snap daardoor beter hoe ellendig migraine is en hoeveel vragen deze hersenziekte oproept. Daarom neem ik altijd ruim de tijd voor het onderwerp. Soms komt iemand langs voor een andere klacht en zeggen ze pas aan het einde bij de deur: ‘O ja, ik heb ook vaak last van hoofdpijn’. Dat noem ik een ‘deurknopvraag’. Dan nodig ik ze uit voor een vervolggesprek zodat we er voldoende tijd voor hebben. Niet alleen mijn eigen ervaring speelt hierbij mee, maar ook die van verschillende vriendinnen. Eentje met clusterhoofdpijn en een met migraine. Als er iemand op mijn spreekuur verschijnt met zulke klachten, denk ik altijd even aan de impact die het heeft op hun leven. En ook aan hun ervaringen met huisartsen. Mijn patiënt is tenslotte ook iemands vriend of vriendin, ouder of kind.’

‘In de praktijk blijkt de behandeling van hoofdpijn en migraine eigenlijk altijd maatwerk.’

Had je toen je afstudeerde het gevoel dat je voldoende handvatten had om met de verschillende soorten hoofdpijn om te gaan?
‘Ja, je leert te werken aan de hand van de NHG-standaarden (richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap, red.) en daar breid je op uit vanuit je eigen ervaring. Naarmate ik meer ervaring had opgedaan met het medische gedeelte, kreeg ik steeds meer ruimte voor de mens tegenover me. Met welke klachten en zorgen de patiënt zit en wat precies de hulpvraag is. In de praktijk blijkt de behandeling van hoofdpijn en migraine eigenlijk altijd maatwerk.’

Welke rol speelt de NHG-standaard in je werk, hoe ga je daarmee om?
‘De richtlijn is een goede springplank die inzicht biedt in hoe je onderzoek kan doen en klachten kunt behandelen. Maar patiënten passen lang niet altijd in de vier hokjes die de standaard aangeeft: spanningshoofdpijn, migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn- hoofdpijn die wordt veroorzaakt door teveel medicatie – en clusterhoofdpijn. Ook is het vaak een mix van verschillende soorten. Bijvoorbeeld als iemand vaak spanningshoofdpijn heeft, daardoor teveel pijnstillers slikt en zo ook last krijgt van medicatieafhankelijke hoofdpijn. Ik zie de NHG-standaard daarbij vooral als een receptenboek. Als je kookt gaat het ook altijd op jouw manier, met net die andere kruiden of net een andere oven dan in het kookboek. Daarbij geldt: je mag afwijken van de standaard als je dat goed kan beargumenteren. Laatst kwam er bijvoorbeeld een vrouw van 80 op het spreekuur met al twee weken knallende hoofdpijn, maar de klacht paste niet bij die vier mogelijkheden uit de standaard. Ze had sinds kort nieuwe medicijnen voor reuma en haar bloeddruk was veel te hoog- een mogelijke bijwerking van de nieuwe pillen die hoofdpijn veroorzaakt. Dat vraagt dus ook weer om een andere oplossing.’

Uit een peiling van marktonderzoeksbureau GFK ui 2018 onder 100 huisartsen blijkt dat een van de grootste struikelblokken bij het diagnosticeren en behandelen van migraine de onduidelijke klachten van de patiënt zijn. Hoe krijg je die helder in beeld?
‘Bij sommigen is het meteen duidelijk. Migrainepatiënten die voor het eerst komen hebben vaak al hun eigen onderzoek gedaan en komen met een heldere vraag: is dit inderdaad migraine? Vaak klopt dat. Maar als het onduidelijk is, of zo’n ‘deurknopvraag’ is, dan stel ik voor om een paar weken een hoofdpijndagboek bij te houden. Daarin houdt iemand de frequentie van de hoofdpijn bij, de intensiteit, de duur en andere factoren die mogelijk invloed hebben. Het dagboek is als een kapstok voor het vervolggesprek en biedt veel inzicht. Soms is de frequentie van de hoofdpijn lager dan ze zelf denken, soms juist hoger. Triggers voor bijvoorbeeld spanningshoofdpijn worden zo inzichtelijk, zoals slechte slaap of werkstress. Daarnaast stel ik ook veel vragen die wat verder gaan dan de richtlijn.’

Wat voor vragen stel je bijvoorbeeld?
‘Eentje die altijd interessante inzichten biedt is: waarom nu? Waarom komt iemand specifiek op dit moment bij mij? Vaak hebben mensen al veel langer last van hoofdpijn of migraine en is er iets veranderd waardoor ze langskomen. Hun gebruikelijke aanpak van de hoofdpijn werkt bijvoorbeeld ineens niet meer. Of ze bereiken een bepaalde grens waardoor ze er niet meer mee kunnen omgaan. Als je doorvraagt speelt er wel eens meer dat ook invloed heeft: iemand zit niet lekker in zijn vel of heeft andere lichamelijke of psychische klachten. Bijvoorbeeld een werkconflict. Of denk aan de gevolgen van thuiswerken door corona, waardoor iemand maandenlang in een niet-ergonomische houding werkt. Daar kom je niet achter als je niet doorvraagt, maar die informatie is wel cruciaal voor de behandeling.’

Is de wens vanuit de patiënt over de klachten altijd duidelijk?
‘De hulpvraag kan heel verschillend zijn, daarom is het belangrijk om daar geen aannames over te doen. De ene keer is het heel specifiek, zoals een ander medicijn proberen. Maar de andere keer is het veel vager zoals de zoektocht naar een betere omgang ermee. Migrainepatiënten maken vaak al heel veel aanpassingen, daar heb ik grote bewondering voor. Maar wat een betere omgang met migraine individueel betekent, verschilt heel sterk, belangrijk dus om te achterhalen. Daarnaast kent niet elke patiënt de verschillende behandelopties, als ik die bespreek, ontstaan daar soms ook weer nieuwe wensen uit. Recent sprak ik een 40-jarige vrouw die al jaren triptanen gebruikte tegen migraineaanvallen maar die werkten sinds kort niet meer. Op basis van haar verhaal en de frequentie van de aanvallen, verwees ik haar naar de neuroloog om bijvoorbeeld preventieve medicatie te onderzoeken.’

‘Patiënten zijn vaak bang voor de financiële gevolgen van een verwijzing. ‘Gaat het van mijn eigen risico af? Dan kan ik het me niet veroorloven.’ Daarom is dat jammer genoeg regelmatig een factor in die beslissing.’

Wanneer verwijs je door naar een neuroloog?
‘In eerste instantie onderzoeken we de hoofdpijn samen. Ik vraag de patiënt het hoofdpijndagboek bij te houden en geef ze voorlichting mee. Er spelen wel eens andere zaken mee waarvoor ze via mij hulp vinden, zoals psychische ondersteuning bij de praktijk-psycholoog. Soms helpt dat ook voor de hoofdpijn. Maar als iemand al bekend is met migraine, zoals bij die vrouw van 40, dan stel ik voor om naar de neuroloog te gaan. Zeker als het gaat om preventieve medicatie.  Een vervelende bijkomende factor is het kostenplaatje. Patiënten zijn vaak bang voor de financiële gevolgen van een verwijzing. ‘Gaat het van mijn eigen risico af? Dan kan ik het me niet veroorloven.’ Daarom is dat jammer genoeg regelmatig een factor in die beslissing.’

Hoe ga je daar als huisarts mee om?
‘Gelukkig hebben we een mooie tussenoplossing in Maastricht: de zogeheten stadspoli. Daar werken specialisten uit het ziekenhuis, maar buiten de ziekenhuissetting. Mensen kunnen er voor korte trajecten terecht zonder dat dit hun eigen risico beïnvloedt. Op die manier kunnen patiënten vaak toch met hun vraag bij een specialist terecht. Na enkele afspraken is er weer terugkoppeling naar mij.’

Uit de peiling van GFK blijkt dat terugkoppeling in het algemeen vaak lastig is. Hoe zorg je ervoor dat je zicht houdt op je hoofdpijnpatiënten?
‘Als ze een afspraak hebben met de neuroloog of psycholoog, zorg ik voor vervolgcontact met mij om te kijken hoe het gegaan is. En in andere gevallen nodig ik ze zelf uit, bijvoorbeeld op basis van teveel medicijngebruik. Maar terugkoppeling is niet altijd nodig, bijvoorbeeld als de behandeling goed aanslaat. Zeker in deze coronatijd laat ik mensen niet speciaal op het spreekuur komen om te vertellen dat het goed gaat. Dat kan gemakkelijk telefonisch.‘

Wat komt er bijvoorbeeld uit zo’n terugkoppeling met een neuroloog?
‘Ik leer vaak weer bij van de neuroloog, bijvoorbeeld dat ik wat scherper kan zijn op overmatig medicijngebruik. Door terug te horen van de patiënt of neuroloog neem ik meestal weer wat nieuws mee. Dat is ook nodig want de ontwikkelingen rond migraine- en hoofdpijnbehandeling gaan erg hard en ik blijf graag op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen.’

Welke tip geef je graag mee aan collega-huisartsen?
‘Iedereen beleeft pijn op zijn eigen, individuele manier. Het is daarom best een uitdaging om duidelijk te krijgen welke impact hoofdpijn op iemands dagelijks leven heeft. Blijf dus altijd doorvragen om dit te verhelderen