Neuroloog Ron van Oosterhout: ‘Migraine kun je niet genezen, maar je kunt wél het verschil maken’
Ron van Oosterhout (37) is neuroloog, gespecialiseerd in hoofdpijn. Hij is verbonden aan het OLVG in Amsterdam, het Zaans Medisch Centrum en hij werkt in het Leids Universitair Medisch Centrum aan zijn proefschrift over de voorfase van migraine. Sinds kort is hij ook lid van de redactie van Hoofdzaken. Tijd voor een interview.
Uit: Hoofdzaken #4, 2019
Auteur: Ineke Jungschleger
Foto: Edwin Weers
Het brein is een mooi orgaan, vindt Ron van Oosterhout. En het leuke is dat er nog veel aan te ontdekken valt, voegt hij eraan toe als we hem in zijn spreekkamer vragen waarom hij hoofdpijn als specialisme heeft gekozen. ‘Als neuroloog ben je een soort elektricien: je kunt draadjes doormeten en dan kun je zelfs aan de buitenkant al veel aflezen. Ik heb er ooit over gedacht neuroradiologie als specialisme te kiezen omdat dat uit technisch oogpunt heel interessant is. Maar tijdens mijn stage in de neuroradiologie merkte ik, dat ik het contact met de patiënten erg miste. Als neuroloog heb je vaak langdurig contact met de patiënt en dat ligt mij heel goed.’
‘Migraine kun je niet genezen, maar je kunt wél het verschil maken.’
Tijdens zijn co-schappen in het LUMC in Leiden kwam Ron in contact met de hoofdpijnspecialisten Gisela Terwindt en Michel Ferrari. Alle aspecten van het vak die voor hem belangrijk zijn kwamen daar in Leiden bij elkaar: veel contact met patiënten plus de beeldvormende technieken, de zogeheten neuro-imaging zoals MRI, CT en andere scanmogelijkheden die hem niet alleen de structuur van gebieden in de hersenen lieten zien, maar ook of ze actief worden. ‘Het mooie van hoofdpijnzorg vind ik dat je als behandelaar veel kunt betekenen voor de kwaliteit van leven van de patiënten. Migraine kun je niet genezen, maar je kunt wél het verschil maken.’
Voorfase van migraine
Jij gaat promoveren op de voorfase van migraine. Wat onderzoek je precies?
‘De titel van mijn proefschrift is The onset of the migrain attack. Als je kunt meten wat er het allereerste misgaat in het brein voor de migraine begint, heb je misschien ook de sleutel om de aanval te voorkomen. Mensen met aanleg voor migraine, die meestal genetisch is, zijn gevoeliger voor de verstoring van de balans in de hersenen.
De hypothalamus, een diepgelegen kern, is het centrum van veel processen in het lichaam en speelt ook bij het begin van een migraineaanval een belangrijke rol. Honger, dorst, prikkelbaarheid, gevoeligheid voor geur, allemaal dingen die bij migrainepatiënten onverwacht opkomen. Ik heb onderzoek gedaan naar de functie van de hypothalamus: kunnen we daar veranderingen meten die betrokken zijn bij het begin van de migraineaanval, ver voordat de pijn begint?’
‘Een deel van mijn proefschrift gaat over de hypothalamus, een ander deel over hormonen. Met name hormonen bij mannen. Bij vrouwen is het duidelijk dat verandering van de hormonen en migraine met elkaar te maken hebben. Pas na de eerste menstruatie krijgen vrouwen hun migraineaanvallen en na de menopauze wordt het bij de meeste patiënten rustiger. Verder zie je veranderingen tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding.’
‘Mannen met migraine blijken meer van het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen te hebben dan mannen zonder migraine’
‘Alhoewel er bij mannen geen duidelijke cyclus is waarin je het op en neer gaan van de hormonen kunt meten, hadden we toch als onderzoeksvraag of het mannelijke en vrouwelijke geslachtshormoon bij mannen met migraine een rol kunnen spelen. Ik heb daarom mannen mét en zónder migraine onderzocht door meerdere dagen achtereen bloed te prikken en naar de concentraties van deze hormonen te kijken.’
En wat was de uitkomst?
‘Mannen met migraine blijken meer van het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen te hebben dan mannen zonder migraine. Verder zagen we dat vlak voor een migraineaanval de hoeveelheid van het mannelijk hormoon testosteron omhoog gaat. Dit past bij de veronderstelling dat een hoger gehalte aan oestrogeen (en ook de receptoren van oestrogeen die ook in de hersenen aanwezig zijn) gekoppeld is aan een hogere gevoeligheid voor migraine pijn. Ditzelfde werd eerder ook gevonden in onderzoek bij proefdieren.
Interessant is daarbij dat in het verleden al eens is beschreven dat bij transgenders het vóórkomen van migraine veranderde van weinig toen ze nog biologisch een man waren, naar veel meer toen ze biologisch een vrouw waren geworden. We kunnen dus wel concluderen dat deze hormonen belangrijk zijn.’
Samen beslissen
Jij praat graag met patiënten, zei je. Hoe zie je de ontwikkeling van shared decision making, het overleg om samen te beslissen over de behandeling?
‘Waar vroeger de dokter paternalistisch besliste, is het nu zo dat je samen een beslissing neemt. Relevant bij deze ontwikkeling is dat er nu meer behandelmogelijkheden zijn; er zijn dus meer keuzes te maken. De patiënt moet ook zelf afwegen wat hij acceptabel vindt aan bijvoorbeeld bijwerkingen.
Bij migrainemedicijnen is het vaak van tevoren niet duidelijk of het bij iemand bijwerking heeft. Iemand met zeer frequente aanvallen vindt misschien wat meer bijwerkingen acceptabel. Daar moet je het samen over hebben. Twee voorbeelden van bijwerkingen bij een profylacticum: van topiramaat vallen mensen over het algemeen af, van valproïnezuur (onder andere in Depakine) komen zij vaker aan. Als je als patiënt overgewicht hebt, wil je geen extra gewichtstoename door medicijnen. Je mag van de dokter verwachten dat hij je die dingen voorlegt.
Wij zijn als neurologen gewend om met mensen te praten. Dat is niet alleen nodig voor de diagnose maar ik moet ook van de patiënt terughoren of de medicatie werkt, wat het verschil is met daarvoor. Dat kan ik niet op een foto zien, zoals bijvoorbeeld de orthopeed of de chirurg. Bij een patiënt met migraine kun je ook niet door bloed te prikken zien dat het migraine is, want er is geen stofje in het bloed waaraan dat te zien is. Laat staan dat je door bloedprikken kan meten wat het medicijn doet.’
Spanningshoofdpijn
Wat kun je als neuroloog doen aan spanningshoofdpijn?
‘De groep met spanningshoofdpijn is heel divers. Je hebt hoofdpijn, bent daarbij misschien een beetje misselijk, maar alle andere dingen die bij migraine voorkomen, die heb je niet. Als aanvalsbehandeling kan paracetamol of een NSAID zoals naproxen worden gebruikt.
Als iemand er heel veel last van heeft, kun je overwegen te behandelen met profylactische medicatie. Hiervoor worden amitriptyline en mirtazapine gebruikt, twee antidepressiva die ook bewezen effectief zijn bij spanningshoofdpijn. Naast deze middelen zijn er geen andere medicamenteuze behandelmogelijkheden.’
Wat vind je van de stand van zaken in het vak?
‘De triptanen waren in de jaren ’90 een grote doorbraak voor de aanvalsbehandeling van migraine. Een jaar of vijftien geleden is daar candesartan bij gekomen, een bloeddrukverlager die voor een deel van de mensen met migraine profylactisch werkt. Recenter zijn ook behandelingen met onabotuline toxine (botox) geregistreerd voor de profylactische behandeling van een subgroep van patiënten met chronische migraine. Verder is het nog zoals in de jaren ’90.
Maar er komt nu wel iets belangrijks aan: de CGRP-remmers. Zoals je weet is dit de eerste groep medicijnen die speciaal ontwikkeld is tegen migraine. Dat is een grote, nieuwe behandelmogelijkheid in het vak. Ook hiermee zal de migraine niet de wereld uit zijn, maar het zal een deel van de patiënten zeker kunnen helpen. Eenmaal per maand of eens in de drie maanden een injectie om het aantal aanvallen te verminderen. Het probleem is dat de kosten hoog zijn; in Amerika kost het middel nu omgerekend zo’n 6.000 euro per persoon per jaar. Wanneer en aan welke patiënt ga je zo’n behandeling geven? Daar moet je als overheid, patiënten en sector samen uitkomen.’
Ron weet dat de nieuwe migraineremmers niet het eerstekeuzemiddel worden, maar hij zou graag willen dat het mogelijk wordt ze voor te schrijven aan patiënten die een aantal andere medicijnen zonder resultaat geprobeerd hebben, besluit hij het interview want de neuroloog moet er vandoor. Zijn patiënten wachten.
